Paso 1: Antecedentes Sociales
Paso 2: Antecedentes Médicos
Paso 3: Antecedentes Próximos
Paso 4: Antecedentes Alimentarios
Paso 5: Anamnesis Nutricional
Antecedentes Sociales -
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Nombre Completo:
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Dirección:
Comuna:
Celular:
Email:
¿Es reevaluación?
Sí
No
Si es sí, fecha de tu última consulta:
Presencial u Online:
Presencial
Online
¿Con quién vivo?
¿Quién cocina los alimentos en mi casa?
¿Tienes tiempo para cocinar?
Sí
No
¿Eres vegetarian@?
Sí
No
¿Consumes huevos?
Sí
No
¿Consumes lácteos?
Sí
No
¿Consumes pescados?
Sí
No
¿Eres vegan@?
Sí
No
Si eres vegetarian@ o vegan@, ¿Hace cuánto comenzaste a serlo?
¿Has sido asesorad@ antes?
Sí
No
¿Tomas o te inyectas algún suplemento?
Sí
No
¿Cada cuánto lo tomas, o cuándo fue la última vez?
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Antecedentes Médicos
¿Tienes enfermedades?
Sí
No
¿Tomas medicamentos?
Sí
No
¿Te han detectado, tienes o crees que puedas tener algún trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, trastorno por atracón, etc.)?
Sí
No
Marcar Sí o No según corresponda
¿Me ha dolido la cabeza en el último tiempo?
Sí
No
¿Me he mareado en el último tiempo?
Sí
No
¿He tenido calambres en el último tiempo?
Sí
No
¿Se me han hinchado las piernas o brazos en el último tiempo?
Sí
No
¿He tenido un pito en el oído en el último tiempo?
Sí
No
¿Me he mareado haciendo deporte en el último tiempo?
Sí
No
¿Fumo cigarros?
Sí
No
¿Consumo alcohol?
Sí
No
¿Consumo drogas?
Sí
No
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Antecedentes Próximos
¿En qué trabajo/estudio?
Horarios:
¿Estoy sentad@ todo el tiempo?
Sí
No
¿Qué ejercicio práctico? (separar con guion si es más de 1)
Nombre entrenamiento:
Horarios:
¿Cuántas veces a la semana?:
Duración del entreno cada vez:
¿En qué intensidad?:
¿Soy más bien sedentari@ o me muevo durante el día?
¿Hago otra actividad que me requiera mucho esfuerzo físico?
Sí
No
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Antecedentes Alimentarios
*Completa la tabla con lo que comiste ayer o antes de ayer (el día que hiciste deporte la última vez, en caso de realizar). Mientras más específic@ seas con los alimentos, mejor puedo ayudarte con tus hábitos. Si no comes nada en ese tiempo, déjalo en blanco. Por favor, indica qué comes pre y post entrenamiento.
Entrenamiento
Mañana
Tarde
Noche
¿Entrenas siempre en el mismo horario?
Sí
No
Tiempo
Horario
¿Qué comí?
Cantidad
Observación
Desayuno
Colación
Almuerzo
Colación
Once
Cena
Colación
Completa la tabla con lo que comiste ayer o antes de ayer (el día que NO realizaste deporte por última vez). Si no comes nada en ese tiempo, déjalo en blanco.
Tiempo
Horario
¿Qué comí?
Cantidad
Observación
Desayuno
Colación
Almuerzo
Colación
Once
Cena
Si sólo tomas once y no cenas, ¿podrías reemplazarla once por cena?
Sí
No
Frecuencia de consumo
¿Cuántas veces al día, semana, mes o año consumes estos grupos de alimentos?
Ej: Frutas > 2 veces al día | Pescados > 3 veces a la semana
Frutas
Lácteos
Alim. Integrales
Pan
Huevo
Legumbres
Consumo de líquidos
Verduras
Carnes
Pescados
Embutidos
Frutos secos
Tipo de líquido ¿En qué momento del día? Cantidad ¿Cuántas veces al día?
Agua
Jugos sin azúcar
Jugos azucarados
Bebidas
Bebidas isotónicas
Café/Té
Comida chatarra
Tipo de comida:
Cantidad:
¿Cada cuánto?
¿Consumo de suplementos? ¿Cuáles?
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Anamnesis Nutricional
¿Cómo es mi apetito en la actualidad?
¿Tengo ansiedad al comer?
Sí
No
¿Voy todos los días al baño a defecar?
Sí
No
¿Qué alimento no podría comer por ningún motivo?
¿He ido últimamente a una nutricionista?
Sí
No
¿Tienes algún tipo de alimentación especial? (ayuno intermitente, dieta cetogénica, dieta FOODMAPS, etc.)
¿Te gustaría mantenerla?
Sí
No
¿Tienes alergia o intolerancia a algún alimento?
Sí
No
Mediciones Antropométricas
Peso:
Estatura:
¿Dónde los medí?
¿Cuándo los medí por última vez?
Centímetros circunferencia de Cintura (parte más pequeña):
Centímetros circunferencia de Pecho (arriba del busto o abajo de la axila):
Centímetros circunferencia de Cadera (parte más prominente):
SI TIENES DUDAS EN ESOS PARÁMETROS, REVISA EL LINK:
Talla pantalón:
¿Cuánto he pesado toda mi vida?
¿He bajado de peso últimamente?
Sí
No
¿He subido de peso últimamente?
Sí
No
¿Me han medido el % de masa grasa o muscular?
Sí
No
¿Cuál es mi objetivo actual? (Elige uno)
Subir de peso (aumento calórico)
Bajar de peso (restricción calórica)
Bajar % de masa grasa (solo grasa y mantener masa muscular)
Aumentar masa muscular (aumento calórico y de proteínas)
Otro (especificar)
¿Me gustaría consumir algún suplemento en especial?
Sí
No
Hay algo especial que me gustaría comer?
Sí
No
¿Algún comentario extra?
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Los datos proporcionados u omitidos porque no aplican en tu caso, son reales y fidedignos.
Soy mayor de 18 años, y si no lo soy, tengo la autorización de mis padres.
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